소아 설사의 원인과 치료관리 방법은?

설사는 소화, 흡수, 및 분비기능의 장애로 생긴 증상입니다. 비정상적인 장내 수분과 전해질 이동에 의해 야기됩니다. 전 세계적으로 매년 약 17억 아동이 설사를 경험합니다. 설사의 발생률과 이환율은 아시아나 아프리카 같은 후진국과 5세 이하의 아동에서 현저히 높습니다. 설사의 원인과 관리방법에 대해 자세히 알아보겠습니다.

설사 종류 4가지

급성설사

설사성 질환은 위와 장, 소장, 결장, 혹은 장과 결장 등에 나타날 수 있습니다. 설사는 급성 혹은 만성으로 구분됩니다. 급성 설사는 갑장스런 변의 횟수 증가 및 경도 변화로 정의되며, 흔히 위장관 내의 감염이 원인입니다. 급성설사는 상기도감염, 요로감염, 항생제 치료나 완하제 사용과 관련 있습니다. 급성설사는 바이러스, 세균, 및 기생충 등 다양한 원인에 의해 야기될 수 있습니다.

만성설사

만성설사는 14일 이상 변의 수분함량과 횟수가 증가한 것입니다. 만성설사는 흡수장애증후군, 염증성 장질환, 면역결핍증, 식품 알레르기, 유당 불내성, 만성비특이성 설사 혹은 급성설사의 부적절한 관리 등과 같은 만성질환에 의해서 흔히 야기됩니다. 

영아의 난치성 설사

영아의 난치성 설사는 생후 수개월부터 시작하여 원인이 밝혀지지 않은 채 2주 이상 지속되며, 치료에 반응하지 않는 증후군입니다. 가장 흔한 원인은 적절하게 관리되지 못한 급성감염성 설사입니다.

만성비특이성설사

만성비특이성설사는 아동기의 과민성 대장염과 유아기 설사로 알려져 있는데, 6~54개월의 아동에서 만성설사의 흔한 원인입니다. 묽은 변과 소화되지 않은 변이 2주 이상 지속됩니다. 만성비특이성설사 아동은 정상적으로 성장하며, 영양자애의 증상도 없고, 변 속에 혈액도 없고, 장 내의 감염도 없습니다. 무분별한 음식섭취와 식품에 대한 과민성이 만성설사와 관련됩니다. 주스와 소르비톨 같은 인공감미료의 과도한 섭취가 만성적인 설사와 관련 있을 수 있습니다.

설사 원인은?

설사를 일으키는 병원체의 대부분은 오염된 음식이나 물을 통해 변-구강경로로 전파되거나, 주간보호센터 같은 곳에서 사람에서 사람으로 직접 접촉을 통해 전파됩니다. 깨끗한 물의 부족, 단체생활, 나쁜 위생상태, 영양결핍 및 취약한 공중위생이 주요 위험요인-특히 세균이나 기생충-입니다. 영야는 아직 많은 병원균에 노출된 적이 없어 면역항체를 획득하지 못해 몸을 방어할 준비를 못했기 때문에 영아에서 설사가 심하고 횟수가 증가하게 됩니다 세계적으로 급성 위장염의 가장 흔한 원인은 바이러스, 세균 및 기생충입니다.

로타바이러스는 어린 아동에게 심한 위장관염을 일으키는 가장 중요한 원인이며, 그중 28%의 어린이가 사망합니다. 로타바이러스는 대변-구강 감염, 또는 사람-사람 접촉으로 감염되며, 5세 미만의 어린이는 적어도 한 번은 감염됩니다. 로타바이러스는 병원에 입원하는 설사의 가장 흔한 원인이며, 전 세계 약 230만 명의 5세 미만 아동이 이 질환에 걸리는 것으로 추정합니다. 

살모넬라, 이질 캄필로균은 미국에서 가장 흔히 검출되는 세균입니다. 이 균들은 그람음성균이고 익히지 않은 음식, 오염된 음식이나 물, 대변_구강 경로를 통해 전염될 수 있습니다. 5세 미만의 아동 10만 명 중에서 살모넬라는 617명, 캄필로균은 409명, 이질은 312명에게서 발병합니다. 항생제 투여는 정상적인 장내 세균총을 변화시켜 다른 세균을 과다성장하게 하여 설사를 유발합니다.

병원체가 침입해 설사가 되기까지의 과정은?

위장관의 병원체 침입은 장독소, 세포독성 매개인자, 또는 장벽 손상이나 염증에 의해 이차적으로 발생한 흡수감소의 결과로써 장내 분비를 증가시킵니다. 장내 병원체는 점막세포를 침범하여 찻잔 모야의 주춧대를 형성하며, 그 위에 세균이 서식하게 됩니다. 설사의 병태생리는 유기체가 세포 표면에 부착하여 독소를 분비하는지와 점막을 침범하는지에 의해 달려 있습니다. 비염증성 설사는 가장 흔한 설사성 질환이며, 점막에 부착된 후 분비되는 내독소의 활동으로 초래됩니다. 심한 설사와 관련 있는 가장 심각하고 즉각적인 생리적 장애는 탈수, 산독증을 동반한 산-염기 불균형, 탈수가 심한 순환 장애로 진행될 때 발생되는 쇼크 등입니다.

설사 진단은 어떻게 할까?

급성위장관염을 앓는 아동에 대한 평가는 설사의 원인, 증상의 정도, 합병증의 위험 빛 설사를 유발할 수 있는 다른 질병과 관련된 최근의 증상 등을 주의 깊게 사정하는 병력조사부터 시작됩니다. 병력은 최근의 여행 살균되지 않은 음료수나 물의 섭취, 동물이나 새 등과 접촉, 주간보호센터, 최근 항생제 치료경험 혹은 식이의 변화 등에 대한 질문을 포함합니다. 또한 열, 구토, 변의 횟수와 양상, 소변량, 식습관 및 최근 섭취한 음식물 등에 대해서도 조사하여야 합니다. 설사의 대부분은 자기 제한적이기 때문에 합병증이나 탈수증상이 없는 설사의 경우 임상검사는 필요하지 않습니다 그러나 중증의 탈수가 있어 정맥으로 수액을 공급받는 아동에게는 임상검사가 필요합니다. 수분이 많은 변은 지방 흡수장애를 의미합니다. 우유, 과일이나 시리얼을 섭취한 후 심해지는 설사는 효소결핍이나 단백질 불내성과 관련될 수도 있습니다.

변 속의 중성구나 적혈구의 출현은 세균성 장염이나 감염성 장염을 말합니다. 호산구의 출현은 단백질 불내서이나 기생충 감염을 암시합니다. 대변배양 검사는 대변에서 혈액, 점액, 또는 여러 모양의 백혈구가 발견될 때, 증상이 매우 심할 때, 개발도상국을 여행한 과거력이 있을 때, 대변에서 다핵형의 백혈구가 발견되었을 때, 어떤 특별한 균이 의심될 때에 시행해야 합니다. 혈변이나 잠혈은 이질, 캄필로균 혹은 출혈성 대장균 등과 같은 병원균에 이한 감염을 의미합니다. 효소결합면역흡착측정법은 로타바이러스나 편보충의 존재를 확인하기 위해 사용됩니다. 만약 최근 항생제를 사용한 적이 있다면, C.difficile 독성을 검사해야 합니다. 세균이나 바이러스 배야에서 음성이며 설사가 수 일동안 지속될 경우에는 대변 내의 충란과 기생충을 검사해야 합니다. 대변의 pH 미만이며 내용물이 줄어드는 경우에는 탄수화물 흡수장애가 있거나 이차적인 유당결핍증을 의미할 수도 있습니다. 대변 내 전해질 측정은 분비성 실사를 앓는 아동을 식별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 

혈청 중탄산염은 다른 임상증상과 함께 고려할 때 유용합니다. 대사산증에서 음이온 차이를 보는 것은 신진대사 불균형의 유형을 구별하는 데 도움이 됩니다. 아동의 일반 혈액검사, 혈청, 전해질검사, 신장검사, 혈액요소질소검사를 통해 탈수의 정도를 파악하거나, 입원이 필요한지 여부를 결정합니다. 헤모글로빈, 헤모토크릿, 크레아티닌 및 BUN은 주로 급성설사 시 상승하며 재수화로 정상화시켜야 합니다.

설사의 치료와 관리방법

금성설사 관리의 주요 목표는 수액과 전해질의 불균형 사정, 재수화, 수액요법의 유지, 적절한 식이의 재도입 드입니다. 습성설사와 탈수가 있는 아동과 여아는 먼저 경구 재수화 요법으로 치료받아야 합니다. 경구 재수화 요법은 세계적으로 진보된 건강관리법 중의 하나이며, 정맥을 통한 재수화에 비해 더 효과적이며 안전하고, 덜 아프고, 더 경제적입니다. 미국소아과학회, 세계보건기구 및 질병예방과 통제센터는 설사로 인해 탈수가 있는 영아에 대한 최상의 치료법으로 경구 재수화 요법을 추천합니다. 경구 재수화 용액은 나트륨과 물의 재흡수를 촉진하며, 많은 연구는 이 용액이 구토, 설사량 및 병의 지속기간을 줄인다고 보고하였습니다. 삼투질농도가 감소된 경구 재수화 용액은 탈수증상이 있는 대다수의 영아를 치료하는 데 성공적입니다. 미국소아과학회가 권고하는 재수화에 대한 지침은 표 22-6에 제시되어 있습니다.

재수화 이후에도 경구 재수화 용액은 수액요법을 유지하는 동안 물, 모유, 유당이 없는 분유나 절반 농도의 유당을 포함하는 분유 등과 같은 저나트륨 액체와 교대로 줄 수도 있습니다. 큰 아동의 경우 경구 재수화 용액은 일반식이와 병행할 수 있습니다. 계속되는 대변 소실은 경구 재수화 용액과 1:1 비율로 대체해야 합니다. 만약 대변의 양을 알 수 있다면, 설사할 때마다 경구 재수화 용액을 대략 10mL/kg 주어야 합니다. 스포츠 음료, 차, 주스 또는 탄산음료와 같은 액체는 어린 아동의 경구 재수화 요법으로는 적절하지 않습니다.

경구수화용액은 대부분의 경우 탈수에 유용하며, 구토가 있다고 해서 금기는 아닙니다. 구토하는 아동에게는 경구 재수화 용액을 소량씩 자주 주어야 합니다. 어린 아동에게는 1~5분 간격으로 매번 5~10mL씩 증가시켜 숟가락이나 작은 주사기로 주어야 합니다. 또한 비위관이나 위루관을 통해 줄 수도 있습니다. 탈수의 임상징후가 없는 영아의 경우에는 경구 재수화 용액이 필요하지 않으나, 유지기간에 탈수징후를 보이거나 계속 대변소실이 있는 영아의 경우에는 권고되는 것과 같은 용액을 제공해야 합니다. 수분 보충요법과 함께 유산균을 사용하면 항생제 관련 설사의 유병기간을 1일 줄인다는 연구가 있습니다.

조기에 영양을 재도입하는 것은 바람직하며 전 세계적으로 동의하고 있습니다. 수유의 지속 또는 재수화 이후에 정상식이의 조기 재도입은 단계적인 음식의 재도입에 비해 역효과가 거의 없고 질병의 중증도와 기간을 줄이고 몸무게 증가를 향상시킵니다. 모유수유를 하는 여아들은 수유를 지속해야 하고 손실된 부분은 ORS로 보충해야 합니다. 조제분유를 먹는 영야들은 조제분유를 그대로 먹이면 되고, 여의치 않다면 유당이 없는 조제분유를 며칠 동안 줄 수도 있습니다. 유아기 아동들은 부드러운 음식이나 으깬 음식을 계속 먹으면 되고, 좀 더 큰 아동은 재수화 후에 우유를 포함한 정상 식이를 섭취할 수 있습니다. 심한 탈수나 쇼크가 발생한 경우, 아동이 충분한 양의 수분과 전해질을 흡수할 수 없을 때 정맥주입을 시작하며, 목적은 다음과 같습니다. 매일의 생리적인 손실을 채우기 위해, 이전의 결핍을 보충하기 위해, 비정상적인 손실을 보충하기 위해서. 수액 보충을 위한 정맥주입 용액은 탈수의 원인과 종류가 무엇인지에 따라 선택합니다. 생리식염수에 5% 포도당이 포함된 수액은 정상적인 수액의 형태입니다. 심한 탈수상태에서는 산성화 상태를 유발하기 때문에 수액에 중탄산나트륨을 추가할 수 있습니다. 심한 탈수상태에서는 산성화 상태를 유발하기 때문에 수액에 중탄산나트륨을 추가할 수 있습니다. 수액 보충의 초기 단계일지라도 등장성과 저장성 탈수인 경우 둘 다 빠르게 주입하고 고장성 탈수인 경우에는 수분중독이 일어날 수 있기 때문에 빠른 수액 주입을 금합니다.

탈수의 심각한 증상을 조절한 후에는 설사의 원인을 밝혀내기 위해 진단과 치료적 절차를 시작합니다. 급성 장염 아동에서 항생제 사용은 논란의 여지가 있습니다. 항생제는 때로는 shigella와 같은 세균성 설사의 기간을 단축시킵니다. 그러나 대부분 세균성 설사는 종종 원인 병원체가 밝혀지기 이전에 자연적으로 해결되기도 합니다. 항생제는 살모넬라와 같은 세균의 잠복기간을 연장시킬 수도 있습니다. 3개월 이전의 어린 영야, 면역억제약물 복용 환자, 쇼크 환자, 심각한 영양불량 환자, 이질, 콜레라 또는 지혈장애 환자에서는 항생제의 사용이 고려됩니다. lp-operamide 같은 장운동억제 약물은 아동에게 추천되지 않습니다. 구토와 구토를 하려고 하는 경향은 자연적으로 개선되기 때문에 진토제의 사용은 전통적으로 추천되지 않습니다. 그러나 ondansetron 같은 진토제는 부작용이 거의 없어 구토반응이 지속도어 ORT치료를 방해하는 경우에는 투여하기도 합니다.

급성설사치료
탈수정도	징후 및 증상	수화요법	대변 손실 보충	유지요법
경증(5~6%)	갈증증가 약간 건조한 구강점막	4시간 이내에 ORS 50mL/kg투여	ORS, 10mL/kg또는 설사 시 마다 매 회 150~250mL	-모유수유가 가능한 경우 지속하고, 일반 조제 분유를 수유. -유당불내증이 의심되는 경우, 유당이 없는 분유를 희석하지 말고 수유. 고형식을 섭취하는 유아와 아동들은 평소의 식단을 그대로 섭취.
중증도(7~9%)	피부긴장도 감소, 건조한 구강점막, 악구 및 숫구멍 함몰	4시간 이내에 ORS 10mL/kg투여
중증(>9%)	중증도의 증상과 함께빠르고 약한 맥박, 청색증, 빠른 호흡, 기면, 혼수 증상	정액주입, 40mL/kg를 의식과 맥박이 정상으로 돌아올 때까지; 그 다음 50~100mL/kg 또는 ORS 투여

설사 예방하기

감염은 대부분대변-구강경로에 의해 전파되므로, 설사 예방을 위해서는 개인위생, 식수의 오염 방지, 음식물의 세심한 준비 등에 대해 부모를 교육하는 것이 중요합니다. 항문 주위 위생에 대한 세심한 주의, ㅇ물이 묻은 기저귀의 처리, 적절한 손 씻기 및 감염된 사람과의 격리도 감염의 전파를 최소화할 수 있습니다. 부모는 여행 중 설사 예방에 대한 정보를 원합니다. 

음식물을 통한 세균전파 위험을 감소시키기 위한 지침은 다음과 같습니다.

• 육류와 부패할 수 있는 음식은 빨리 냉동이나 냉장시킨다.
• 조리대 위에서 음식을 해동시키지 않거나, 식품을 2시간 이상 냉장고 밖에 두지 않는다.
• 세균전파를 막기 위해 생고기를 만진 후에 뜨거운 비눗물과 손과 주방기구 및 작업영역을 씻는다.
• 고기를 먹기 전에 포크로 분홍색이 전혀 없다는 것을 확인한다.
• 고기가 들어가 음식은 속이 갈색 또는 회색이 될 때까지 또는 음식 내부 온도가 71도가 될 때까지 가열한다.
• 비누나 약염소표백제용액을 사용하여 모든 과일이나 야채를 껍질을 벗길 필요가 없을 때까지 세척한다.

설사할 때 먹으면 안 되는 음식

설사 시 과일주스나 탄산음료 및 젤라틴 같은 음료를 섭취해서는 안 됩니다. 이런 음료는 주로 탄산 함유량은 많고, 전해질 양은 아주 적으며, 삼투압 농도는 높습니다. 카페인이 함유된 소다수도 삼가야 하는데, 그 이유는 카페인이 약간의 이뇨효과가 있어 수분과 나트륨 손실을 증사시키 수 있기 때문입니다. 닭고기와 소고기 수프는 나트륨 손실을 증사기킬 수 있기 때문입니다. 닭고기와 소고기 수프는 나트륨이 너무 많고 탄수화물이 부적절하기 때문에 주어서는 안 됩니다. BRAT(bananas, rice, applesauce and toast or tea) 식이도 설사증세가 있는 아동에게 사용할 수 없습니다. 특히 급성설사를 앓는 영아에게는 더욱 안 됩니다. 이 음식에는 영양가가 거의 없고, 탄수화물 함량이 높으며 전해질 함량은 낮기 때문입니다.