소아 간염의 증상과 치료관리

간염은 감염성 또는 비감염성의 원인으로 인해 발생할 수 있는 간의 급성, 만성 염증입니다. 간염의 다른 원인은 바이러스성이 아닌 간염, 자가면역성, 화학적 원인, 신생물, 해부학적인 원인, 혈역학적인 원인, 특발성 원인이 있습니다. 급성 또는 만성간염의 원인을 결정하는 것은 아동의 치료 및 예후를 결정하는 데 중요합니다. 

소아 A형 간염

A형 간염의 발생률은 1995년에 백신 도입 이후 미국에서 92% 감소했으며, 매년 약 21,000건 발생했습니다. A형 간염 바이러스는 직접 전파되거나 간접적으로 분변-구강경로, 오염된 음식, 감염된 분변에 직접적인 노출, 감염된 사람과의 밀접한 접촉으로 전파됩니다. 간염 바이러스는 불량한 위생과 인구밀도가 높은 지역에서 발생하는 역학적인 특징이 있습니다. A형 간염 바이러스는 장애센터, 주간보호센터에서 거주하는 감염된 사람들의 부적절한 음식관리로 전파됩니다. 평균 잠복기는 약 28일이며, 15일에서 50일 정도입니다. 분변에서 바이러스는 황달이 발생한 1주일 이후나 2주 전에 검출됩니다. 이러한 시간 동안에 무증상일지라도 바이러스를 전파시킬 수 있습니다. A형 간염이 있는 영아는 증상이 없는 것처럼 보일 수 있습니다. 아동은 종종 설사를 하고 위장염 증상을 호소합니다. 어린 아동에서는 황달발생이 드물지만, A형 간염에 감염된 성인과 큰 아동의 70%에서 황달성 간염으로 임상징후가 나타납니다. A형 간염의 예후는 보통 좋으며, 합병증도 드뭅니다.

소아 B형 간염

전 세계적인 예방접종 프로그램 도입 후 HBV의 발생은 감소하고 있지만 미국에서는 약 126만 명이 HBV에 감염됐습니다. B형 간염은 급성이거나 만성감염으로 발병하며, 증상은 전혀 없는 것부터 치명적인 간염까지 다양합니다. B형 간염에 대한 동물 보균자는 없습니다. 인간이 감염의 주된 원인입니다. B형 간염바이러스의 전파는 B형 간염 바이러스가 있는 모든 체액, 대변, 담즙, 모유, 땀, 눈물뿐만 아니라 혈액, 정액, 침으로 감염됩니다. B형 간염 바이러스는 수혈로도 감염될 수 있지만, 수혈을 통한 감염은 혈청선별검사를 통해 감소되고 있습니다. 혈액이나 혈액산물의 노출과 관련된 직업을 가진 성인의 경우 감염 위험이 높습니다. 아동에 있어서 대부분의 B형 간염바이러스 감염은 주산기에 일어납니다. 모체가 임신 중 B형 간염에 감염되었거나 보균자라면 신생아가 간염에 걸릴 위험이 높아지고, 모체가 HBsAg와 HBeAg 양성이라면 B형 간염 바이러스에 감염된 영아가 만성보균자가 될 가능성은 90% 이상입니다. 주산기 감염은 영아가 분만하는 과정에서 체액이나 혈액과 접촉한 경우에 발생합니다. HBsAg은 모유에서 발견되기도 하지만, 전염위험성이 증가하지는 않았으며, 현재 영아에게 예방접종 후 모유수유를 권장하고 있습니다. 주산기 동안에 감염되지 않은 영아와 아동은 5세까지 어머니로부터 사람 대 사람 감염률이 30%입니다. B형 간염바이러스 감염은 다음과 같이 고위험군에 속하는 아동과 청소년에서 일어납니다. 혈우병이 있는 아동과 여러 번 수혈을 받은 아동, 정맥 내 약물남용과 관련된 아동과 청소년, 기관에 수용되어 있는 아동과 청소년, 간염 위험 지역에 있는 학령전기 아동, 감염된 파트너와 성적 관계를 가진 사람, B형 바이러스 감염의 잠복기는 45일에서 160일로, 평균 120일 정도입니다. B형 간염 바이러스의 간염은 보균자상태에서 성인기에 만성간염, 간경화증 또는 간암으로 발전할 수 있습니다. 

소아 C형 간염

C형 간염은 만성 간질환의 가장 흔한 원인이며 미국에서 약 4백만 명이 보유하고 있는 것으로 추정됩니다. C형 간염은 C형 간염에 감염된 사람의 혈액 및 혈액제제에 노출되어 비경구적으로 전파되지만, 아동에게는 주산기 전파가 가장 흔한 형태입니다. 최근 기증자 선별검사와 혈우병 환자들에게 사용되는 혈액제품을 생산하는 과정에서 위험요인을 줄이는 검사들이 향상되어 혈액제품을 통한 감염의 위험성이 현저하게 줄었습니다.

C형 간염의 임상 진행과정은 다양합니다. 잠복기는 2주에서 24주까지로, 평균 7~9주입니다. 어떤 아동은 증상이 전혀 없습니다. 급성과 만성 C형 간염 바이러스 감염 모두 경증의 비특이적 증상뿐이나, 전혀 증상이 없을 수도 있습니다. 몇몇의 아동들은 무증상일 수 있으나 C형 간염이 만성간염에서 가경화, 간암으로 진행할 수 있습니다. C형 간염이 있는 환자의 85%가 만성으로 진행합니다.

A, B, C형 간염 비교

A, B, C형 간염 비교
특징	A형	B형	C형
잠복기	15~50일, 평균 28일	45~160일, 평균 120일	2~24주, 평균 7주~9주
전염기간	잠복기의 후반기에서 임상 증상 시작 후 첫 1주	-다양함 -후기잠복기나 급성기 때 혈액이나 체액의 바이러스, 수 년 내지 평생 보균 상태가 지속될 수 있음	-증상이 나타나기 전에 시작 -보균상태가 수년간 지속될 수 있음
전파경로	주요 경로: 분변-경구 드문 경로: 비경구	-주요 경로: 비경구 -드문 경로: 경구, 성관계, 체액 -주산기 감염: 태반, 분만 시, 모유수유 특히 유두가 갈라진 경우	-주요 경로: 비경구 -비경구가 아닌 전염도 가능
발병	주로 빠르고 급성	더욱 잠행성	잠행성
열	초기단계에 흔함	드물다	드묾
식욕부진	흔함	경증~중증도	경증~중증도
오심, 구토	흔함	가끔 나타남	경증~중증도
발진	드묾	흔함	가끔 나타남
관절통	드묾	흔함	드묾
가려움증	드묾	가끔 나타남	가끔 나타남
황달	나타남	나타남	나타남
면역	한 번 발병 후 생김, B형이나 C형 간 교차되지 않음	한 번 발병 후 생김, A형이나 C형 간 교차되지 않음	한 번 발병 후 생김, A형이나 B형간 교차되지 않음
보균상태	없음	있음	있음
만성감염	없음	있음	있음
면역글로불린	수동면역 잠복기 초기와 노출 전 투여하면 성공적임	수동면역 불확실한 효과, 사용 안함	최근에는 질병통제얘방센터에서권고하지 않음
HAV백신	생후 12~23개월 개월의 모든 아동에게 두가지 비활성 백신이 승인됨
HBV immune -globulin	효과 없음	노출이 확인된 즉시 사용하면 보호 가능	효과 없음
HBV 백신	효과 없음	능동면역 제공 모든 신생아에게 권장됨	효과 없음
사망률	0.1~1.2%	합병증 없는 경우 0.5~2.0%, 합병증 있는 경우 더 높아질 수 있음	합병증 없는 경우 1~2%, 합병증 있는 경우 더 높아질 수 있음

 

D형 간염

D형 간염은 아동에서는 거의 발생하지 않으며, 이미 B형 간염이 있는 아동에게만 발생합니다. D형 간염 바이러스는 B형 간염 바이러스를 필요로 하는 불완전한 RNA바이러스입니다. 잠복기는 2~8주 정도입니다. 급성과 만성 모두 B형 간염 바이러스보다 심각하며, 간경화로 이어질 수 있습니다. D형 간염 바이러스 감염은 약물중독자, 혈우병 환자, 풍토지역에서 이민 온 사람들에서 발병합니다.

E형 간염

E형 간염 바이러스는 non-A, non-B 간염으로 전파됩니다. 전염은 대변-구강 경로나 오염된 물을 통해 전파됩니다. 잠복기는 15~60일까지며, 평균 40일입니다. 이 질환은 아동에게 흔치 않으며 만성적인 상태가 아니고, 보균상태도 없습니다. 간의 괴사 때문에 생기는 사망률은 임신 3기 임산부를 제외하고는 낮습니다.

G형 간염

G형 간염 바이러스는 장기이식을 통해 감염되는 혈액성 바이러스입니다. 고위험군은 수혈받은 사람, 정맥 내 약물 사용자 및 C형 간염 바이러스에 감염된 사람입니다. 이 바이러스를 가지고 있는 사람은 증상이 전혀 없으며, 감염의 대부분은 만성입니다. 잠복기는 알려져 있지 않습니다.

소아 간염의 원인

병리적 변화는 일차적으로 간의 실질세포에서 일어나며, 단핵세포에 의한 간세포의 종창과 침윤이 다양하게 발생하고 계속해서 퇴화, 괴사 및 섬유화가 발생합니다. 담즙 배출장애, 간수치의 상승, 알부민 합성능력이 저하되어 간기능을 대체하기 위해 간세포의 구조적인 변화가 생깁니다. 간염은 자기제어성이 있어 반흔 없이 간세포를 완벽하게 재생할 수도 있습니다. 그러나 어떤 형태의 간염은 간기능이 완전히 회복되지 못하는 결과를 초래할 수도 있습니다. 이러한 것으로는 전격성간염으로, 심하고 급성이며 간부전을 야기하는 대량의 간 파괴를 특징으로 하며 1~2주 내에 사망합니다. 아급성 혹은 만성 활동성 간염은 점진적인 간 파괴, 불확실한 재생, 반흔 및 지속적인 간 손상 등의 특징이 있습니다. 간질환 진행의 병리적인 4단계는 1단계는 소담관 주변 세포의 염증, 2단계는 소 담관의 증식, 3단계는 섬유화와 반흔단계, 4단계는 간경화입니다.

소아 간염의 증상

대부분의 바이러스성 간염의 임상증상은 합병증이 없는 한 거의 어느 유형이든 유사합니다. 보통 전구증상이 있거나 황달이 없는 단계는 저어도 5일에서 7일입니다. 식욕부진, 불쾌감, 무력감, 그리고 쉽게 피곤해지는 것은 흔한 증상입니다. 특히 청소년기에는 열이 날 수도 있습니다. 오심, 구토, 상복부 또는 오른쪽 상부통증이나 민감성이 증가될 수 있습니다. 관절통과 피부 발진은 A형 간염 아동보다 B형 간염 아동에서 더 잘 발생합니다. 종종 빌리루빈보다 트랜스아밀라아제의 수치가 급성간염에서 증가되고, 간 비대가 생길 수 있습니다. 몇몇 경한 급성간염의 경우에 감기 증상과 유사하여 간염을 놓치는 경우가 있습니다. 어린 아동에서 전구증상의 대부분은 황달이 시작되거나 황달기에는 거의 사라집니다. 그러나 많은 아동들에게서 급성간염 시 황달이 발생하지 않습니다. 황달이 생긴다면 종종 어두운 색의 소변과 창백한 색의 대변을 동반합니다. 소양증이 황달과 함께 생길 수 있으며, 아동에게 성가신 증상일 수 있습니다. 

만성간염 아동의 경우 무증상이지만 불쾌감, 피로, 무기력감, 체중 감소 혹은 애매모호한 복부통증의 비특이적 증상이 나타납니다. 간 비대가 진행될 수 있으며, 트랜스아밀라제의 수치가 높아지고, 경증에서 중증의 고빌리루빈혈증이 나타날 수 있습니다. 전격성 간염은 초기에 B형 간염 바이러스나 C형 간염 바이러스에 의해 일차적으로 나타납니다. 전격성 간염의 많은 아동들은 특징적인 임상증상을 나타내면서 빠르게 간부전으로 발전되고, 뇌병변, 응고장애, 복수, 진행성 황달, 백혈구 수치의 증가는 나타냅니다. 의식상 태나 성격의 변화는 간부전이 임박함을 나타냅니다. 간비대를 보이는 급성간염 아동일지라도 간의 크기가 빠르게 감소하는 것은 전격성 간염의 심각한 증상입니다. 전격성 간염의 합병증은 위장관 출혈, 패혈증, 신부전 그리고 파종성 응고장애가 있습니다.

소아 간염의 진단평가

진단은 병력, 신체검진 및  A, B, C형 간염 바이러스의 혈청학적 지표를 바탕으로 합니다 간기능검사는 바이러스성 간염을 진단하는 데 특이적이지는 않지만, 혈청의 AST와 ALT 수치는 현저히 상승합니다. 혈청빌리루빈 수치는 황달이 나타난 수 5~10일에 최고치에 달합니다. 조직검사인 간생검은 진단에 필요하고 간질환의 중증도를 사정할 수 있습니다. 혈청학적 지표는 특정 바이러스에 대한 반응으로 형성되는 항원이나 항체를 의미하는 것으로 진단을 확정합니다. 혈청면역 검사는 A형 간염 항원을 찾아내는 데 유용하지 않지만, A형 간염 바이러스에 대한 2개의 항체검사에는 유용합니다. A형 간염 바이러스 항체의 존재는 A형 간염을 앓았었다는 것과 항체가 평생 유지된다는 것을 의미합니다. Anti-HAV 항체 양성 결과는 급성 감염, 과거 감염으로부터의 면역, 수동항체 형성, 또는 예방접종을 의미합니다. 금성 혹은 최근 A형 간염바이러스의 감염을 진단하기 위한 검사에서, anti-HAV IgM 검사결과가 양성이면 질병이 발생한 지 2~3일 정도 되었음을 의미합니다. 

B형 간염의 진단은 감염에 대한 반응으로 생성되는 간염 바이러스의 여러가지 항원과 항체를 밝혀내는 것입니다. 이러한 항체와 항원의 특성은 아래와 같습니다.

• HBsAg: B형 간염 표재 항원, 감염이 진행 중이거나 보균자 상태
• Anti - HBs: B형 간염 표재 항원에 대한 항체, B형 간염이 치료되었거나 과거 감염
• HBcAg: B형 간염 core항원, 간에서만 발견됨
• Anti - HBc: HbcAg의 항체, 감염이 진행 중이거나 과거 감염
• HBeAg: B형 간염 항원, 활동성 감염을 의미
• Anti - HBe: HbeAg의 항체, B형 간염이 치료되고 있거나 과거 감염
• IgM anti - HBc: core항원에 대한 IgM 항체

HBcAg을 제외한 모든 B형 간염 바이러스 항원과 항체 검사는 진단에 유용합니다. HBsAg은 급성 감염 동안에 진단됩니다. HBsAg의 존재는 간염 바이러스에 노출된 적이 있음을 나타냅니다. 감염이 자기 제한적이라면 HBsAg은 anti - HBs가 나타나기 이전에 대부분의 환자에서 사라집니다. IgM과 anti-HBc는 급성감염의 진단으로 특이성이 매우 높을 뿐 아니라 나이 든 아동과 성인에서도 진단 가능합니다. 그러나 IgM과 anti-HBc는 보통 주산기 B형 간염 바이러스 감염으로는 나타나지 않습니다. 신생아 감염은 HbeAg이 양성인 어머니에서 태어난 영아에서 발병하기 쉽습니다. 대조적으로 B형 간염은 어머니가 HbsAg 양성이지만 HbeAg 음성이고 HbeAg의 항체를 가지고 있는 어머니의 영아에서 B형 간염의 발생이 훨씬 더 적어 보입니다. 임상의 발달로 이러한 항원에 대한 항체가 존재하면서 간염의 발생이 줄어들고 있습니다. 예를 들면, IgM 분류의 anti-HBc는 종종 질병 초기에 나타나고, 뒤이어 IgM 분류의 anti-HBc는 종종 질병 초기에 나타나고, 뒤이어 IgG 분류의 anti-HBc가 상승합니다. 항체들이 애매하게 존재하기 때문에 보균상태를 확인해야 합니다. 만성 B형 간염이 있는 사람들은 HBsAg과 anti-HBc가 순환하고, 드문 경우에는 anti-HBsAg만 존재하기도 합니다. Anti-HBs와 anti-HBc 둘 다는 감염이 치료된 사람에게서 나타나지만, anti- HBs 한 가지는 B형 간염 예방백신을 접종한 사람에게서만 나타납니다. C형 간염 바이러스 RNA는 C형 간염에서 초기 혈청학적 표지자입니다. HCV-RNA는 C형 간염증상이 나타나기 전에 잠복기 동안에 검출될 수 있습니다. HCV-RNA는 C형 간염증상이 나타나기 전에 잠복기 동안에 검출될 수 있습니다. HCV-RNA 양성 검사결과는 활동성 감염과 만성감염을 나타냅니다. 검사결과 음성인 것은 C형 간염의 항바이러스체료에 대한 환자반응을 결정하는 데 사용합니다. 

소아 간염의 예방

적절한 손 씻기와 표준격리법으로 간염의 전파를 막을 수 있습니다. 면역글로불린의 예방적 사용은 미리 노출되기 전 상황이나 노출 후 2주 이내 투여해야 합니다. B형 간염 면역글로불린은 한 번 정도의 바늘 찔림 사고나 감염물질에 점막이 접촉한 후 HBV 감염을 예방하는 데 효과적이며, 어머니가 HBsAg 양성인 신생아에게는 반드시 투여해야 합니다. HBIG는 HBV에 대한 항체가 높은 혈청을 포함하는 혈장으로 만들어집니다. HBIG는 노출 72시간 이내에 접종해야 합니다. 예방접종은 A형 간염 바이러스와 B형 간염 바이러스 감염을 예방하는 데 기여해 왔습니다. B형 간염 바이러스 예방접종은 모든 신생아와 신생아기에 예방접종을 받지 않은 아동에게 권고됩니다. B형 간염 바이러스 감염이 없는 경우 D형 간염 바이러스를 전염시킬 수 없기 때문에 HBV 감염을 예방하면 HDV감염을 예방할 수 있습니다. 이전에 C형 간염에 노출된 적이 있는 어머니에게서 태어난 12개월 이상의 아동은 anti-HCV 혈청검사를 권장합니다.

소아 간염의 예후

간염 아동의 예후는 다양하며 바이러스의 유형, 아동의 연령과 면역력 정도에 따릅니다. A형과 E형 간염은 보통 증상이 경미하고 보균상태가 없습니다. B형 간염 바이러스는 급성과 만성질환까지 광범위합니다. 영아는 나이 든 아동보다 만성간염으로 발전하기가 더 쉽습니다. 성인기 동안에 간암의 발병은 만성 B형 간염의 치명적인 합병증입니다. C형 간염은 종종 만성화되고 아동에서 간경화로 발전됩니다. G형 간염은 간경화로의 진행 비율이 매우 낮습니다. D형 간염이 가장 치명률이 높습니다. 바이러스성 간염은 약 50%에서 갑작스럽게 간부전으로 진행합니다. 감작스런 간부전의 발병기전은 아직 잘 밝혀지지 않았고 생존율은 다양합니다.